Denuncia de Siniestro del Automotor

Informamos que si tu denuncia corresponde a un accidente de tránsito que afecte a tu póliza de seguro Automotor, y en el que hubieran resultado lesionadas personas transportadas dentro de tu vehículo, transportados en un vehículo distinto del tuyo y/o peatones (con golpes, lesiones, etc); no podrás hacer uso de este canal de denuncia.

En tal caso deberás comunicarte al 0810-555-5005

Datos de la Aseguradora/Poliza

Numero de Póliza: *

Datos del Asegurado

Nombre y Apellido: *

E-mail: *

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Celular: *

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Localidad: *

Domicilio / Calle: *

Numero / Altura: *

DNI: *

Fecha de Nacimiento: *

Datos del Conductor

Nombre y Apellido: *

Tipo y Número de Documento: *

Número de Registro de conducir: *

Teléfono: *

Identificación del Automotor

Patente: *

Año: *

Marca: *

Modelo: *

Adjuntar Cédula Verde:

Información del Accidente

Fecha: *

Provincia: *

Localidad: *

Ubicación del Siniestro: *

Lesiones Fisicas:

Detalles del Accidente

Autoridad Policial que Intervinió: *

Numero de Acta: *

Testigos: *

Como Ocurrió: *

Daños al vehículo asegurado: *

Daños del Tercero

Nombre y Apellido: *

Tipo y Número de Documento: *

Numero de Registro de Conducir: *

Provincia: *

Localidad: *

Domicilio: *

Domicilio / Calle: *

Teléfono: *

Marca del Vehiculo: *

Modelo: *

Aseguradora: *

Numero de Póliza: *

Daños al vehículo asegurado: *

Para darle curso a la presente denuncia por favor adjuntar la licencia de conducir. (en caso de no tener su licencia por favor enviar por fax al 4796-4700 int.3)"

Adjunta Registro: *

Denuncia de Siniestro del Automotor

+54 9 11 4796-4700

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